医保问题整改报告

老地方整理的医保问题整改报告（精选5篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。

医保问题整改报告 篇1

根据《贵池区医疗保障局20xx年定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》的通知（贵医保发﹝20xx﹞14号）要求，20xx年9月13日至18日区医保局会同区卫健委对全区定点民营医院医保服务行为进行了一次专项检查，现将检查情况报告如下：

一、检查对象

11家医保定点民营医院。

二、检查方式

（一）通过医保结算系统，提取20xx年6月1日至20xx年5月31日医保住院数据，一是筛查出住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据；二是重点筛查脱贫稳定人口、脱贫不稳定人口、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据。

（二）采取现场核查医院内部管理制度、医保管理制度、财务账目、医疗机构执业许可证、药品和医用耗材进销存记录等资料、病历审查、电话（或走访）调查等方式。

三、检查结果

（一）总体情况

被检查的.11家民营医院，未发现“三假”（假病人、假病情）问题；通过对在院病人现场走访及出院病人的电话随访，未发现“免费筛查、免费接送、免住院费”等涉嫌诱导住院行为；随机抽取病历进行评审，未发现降低住院标准收治住院病人等现象。

（二）存在问题

1.违规收费。如：百信医院、博爱医院、济安中医院、华康医院、东至至德医院、爱尔眼科医院、本草堂中西医结合医院、城西中西医结合医院、康德精神病医院、秋浦医院。

2.超药品限定条件进行医保支付。如：百信医院、博爱医院、济安中医院、华康医院、杏花护理院、东至至德医院、爱尔眼科医院、本草堂中西医结合医院、城西中西医结合医院、秋浦医院。

3.不合理中医诊疗。如：华康医院。

4.不合理检查。如：百信医院、济安中医院、华康医院、东至至德医院、城西中西医结合医院。

四、处理情况

（一）责令以上存在问题的医院立即开展整改，并在一个月内向区医保局提交书面整改落实情况报告，区医保局将适时组织现场检查验收。

（二）追回以上医院违规使用的医保基金62260.14元。限医院在收到本通知后7日内，缴款至贵池区城乡居民医保基金支出户。

（三）针对不合理用药、不合理检查问题医院，依据《xx区城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条（二）的规定，按违规使用医保基金62196.39元的2倍扩大追款，计124392.78元；针对违规收费问题的医院，依据《xx区城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第五十三条（三）的规定，按违规使用医保基金63.75元的5倍扩大追款，计318.75元。两项共计124711.53元。限医院在收到本通知后1个月内，缴款至贵池区财政局指定账户。

医保问题整改报告 篇2

市医保局检查组共抽查了4家协议医药机构，其中三级和二级公立医疗机构各一家，分别为阜南县人民医院和柴集镇中心卫生院;非营利性二级民营医疗机构和协议零售药店各一家分别为阜南仁和医院和阜南县人民大药房。经检查共反馈有三家协议医疗机构存在违规收费和超医保支付限定范围用药等问题。

依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》规定，现给予如下处理:

(一)医保基金不予支付。

对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院分别涉及的'违规金额 1220343.48元、35891.1元、50261.37元，医保基金不予支付，已经支付的予以追回。阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县城乡居民基本医疗保险基金支出户。

(二)支付违约金。

依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》第六十六条规定，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院与阜南仁和医院应支付上述违规金额的 30%，作为违约金分别为 366103.04元、10767.33元、15078.41元，阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院应在规定期限内足额缴存至阜南县财政局非税局。

(三)通报批评，约谈负责人。

对阜南县人民医院、柴集镇中心卫生院、阜南仁和医院违规行为在全县医保系统内通报批评，约谈相关负责人，责令立行立改。

医保问题整改报告 篇3

20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，

同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。新医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的.正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

医保问题整改报告 篇4

按照市委“不忘初心，牢记使命”主题教育专项整治回头看工作要求，我局对标对表，现将漠视侵害群众利益问题整改情况和取得成效汇报如下：

一、加强推动解决诊疗费用虚高，过度医疗，定点购药等群众看病就医经济负担较重、骗取群众钱财的问题，严肃查处定点医疗机构和零售商骗取医疗保障基金，民营医院虚假宣传、术中收费，以及诱骗参保人住院、冒用参保人社会保障卡、伪造医疗文书或票据、虚记医疗服务费用、串换药械等问题。

整改情况和取得成效：一是加强执法队伍建设，组织机关及二级单位人员参加执法资格。目前已有15人取得了执法资格证。二是积极开展打击欺诈骗保宣传月”活动，宣传月期间，全市共发放宣传资料10万余份。三是组建了“医学专家库”和“义务监督员”队伍，开展了医保基金互查互评、突击检查等专项行动，实现了对定点医疗机构的“全覆盖”检查，20xx年共检查全市定点医药机构1081家，通过解除或暂停医保服务协议、拒付医保基金、约谈负责人等方式对316家医药机构进行了处理，共追回医保基金1480.62万元，曝光欺诈骗保案例321例。四是开展医疗机构自查自纠，全市共有20家定点医疗机构主动退回违规补偿款9.74万元；启用了全市智能监控系统，将54家定点医疗机构纳入智能监控范围，依托智能监控系统拒付医疗机构违规医保基金13.56万元。

二、加强城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、健康扶贫商业保险等制度衔接，围绕贫困人口常见病、慢性病有地方看、看得起的.目标。

整改情况和取得成效：一是完善医保制度体系建设。20xx年，市医疗保障局出台了《城镇职工基本医疗保险市级统筹方案》《城乡医疗救助市级统筹实施方案》，成立了全市城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助市级统筹工作领导小组，从制度上实现了城镇职工医保和城乡居民医疗救助市级“两个统筹”。二是全力打好医保脱贫攻坚战，20xx年聚焦医保扶贫主要问题和薄弱环节，精准发力，精准施策，充分发挥基本医保、大病医保、医疗救助各项制度的综合保障作用。全市贫困人口实现应保尽保全覆盖，27042名建档立卡贫困人口全部参加基本医疗保险和大病保险；基本医保补助住院建档立卡贫困人口15593人次，基本医保补偿4602.46万元，补助门诊建档立卡贫困人口65607人次，补偿520.01万元，大病保险补偿901人次，补偿金额为288.56万元，支出医疗救助基金1200.1万元。实现了全市建档立卡贫困人口基本医保、大病保险和医疗救助“三重保障”市域内一站式报销，一单制结算，一窗口办理。圆满完成了国家脱贫攻坚普查任务，并对中央、自治区成效考核反馈的问题进行了全面整改，接受了自治区脱贫攻坚成效考核，取得了较好的成绩。

医保问题整改报告 篇5

根据《临沂市居民基本医疗保险办法》（临政办发﹝20xx﹞17号)和《全市医疗保障系统“横向打擂台、纵向抓攻坚”活动

实施方案》（临医保字﹝20xx﹞13号)等文件精神，为实现我区定点医疗机构检查全覆盖，进一步规范医保服务行为，有效遏制各种违法违规行为的发生，确保医保基金合理使用。罗庄区医疗保障局分别于20xx年10月下旬组织局基金监管科、第三方机构对全区医保定点诊所（门诊部、小区卫生室）进行专项检查；11月中旬组织各街镇医保办、卫生院对辖区医保定点村卫生室进行交叉检查，下旬局相关科室、第三方机构又对交叉检查情况进行复查。现将专项检查、复查情况及处理意见通报如下：

一、检查情况

（一）定点诊所（门诊部、小区卫生室）专项检查情况

通过专项检查发现，大部分定点诊所对此次检查比较重视，能够对照检查标准，在短时间内开展自查自纠，不断规范完善医保及诊疗服务行为。但检查中发现还存在许多问题和不足：一是部分定点诊所未按协议管理要求设置“基本医疗保险政策宣传栏”，未设置医保意见箱、张贴投诉电话，未配备医保专（兼）职管理人员，各项管理制度不够健全。二是大部分定点诊所未建立完整的药品进销存台账，药品价格未公示，部分药品加价过高。三是部分定点诊所在医保报销系统中，长期采用同一种药品进行刷卡或系统刷卡显示“未知药品”，存在串换药品刷卡现象；大额刷卡未留存患者个人信息，无相应的处方及门诊登记。

（二）定点村卫生室交叉检查及复查情况

通过交叉检查及复查发现，大部分街镇医保办、卫生院对交叉检查工作比较重视，能够密切配合，成立检查小组，在规定时间内对定点村卫生室进行交叉检查。但在复查中发现还存在许多问题和不足：一是个别街镇医保办、卫生院对交叉检查工作重视程度不够，配合不力，存在消极应付情绪，未按规定时限及时报送检查报告及检查资料。二是部分街镇医保办、卫生院对辖区定点村卫生室日常监管不力，对卫生室每月报送的.居民门诊报销资料（处方、发票）审核把关不严，本次检查问题较多的街镇有沂堂镇、褚墩镇、黄山镇、册山街道。三是部分定点村卫生室未配备医保专（兼）职管理人员，未设置医保宣传栏、张贴投诉电话。四是部分定点村卫生室门诊登记记录不全、处方书写不规范，门诊登记、处方、发票、居民医保报销平台不一致。五是部分定点村卫生室发票报账联无患者本人签字，或由该卫生室工作人员代签字（手印）现象。六是部分定点村卫生室未严格执行国家基本药物制度，私自通过其它渠道采购药品，随意抬高药价。

二、处理意见

（一）对定点诊所（门诊部、小区卫生室）处理意见

依据《临沂市罗庄区职工医保定点门诊医疗服务协议》第十六条、第十七条相关规定，对在专项检查中存在未按规定建立健全药品进销存台账、串换药品或其它问题较严重的定点诊所（名单见附件1）作出如下处理：

1、约谈该定点诊所法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

2、从即日起暂停该定点诊所职工医保报销业务一个月。期满后向区医疗保障局基金监管科提交开通申请及整改报告，待区医疗保障局组织复查合格后按程序予以开通。

（二）对定点村卫生室处理意见

依据《关于进一步加强定点村卫生室居民医保工作管理的通知》文件有关规定，对在检查中存在发票报账联无患者本人签字、代签字（手印）及其它问题较严重的定点村卫生室（名单见附件2）作出如下处理：

1、约谈该定点村卫生室法人（负责人），限7日内对存在问题整改完毕。

2、扣除该定点村卫生室10月份报销垫付居民医保费用50%。（扣除金额见附件3）

3、从即日起暂停该定点村卫生室居民医保报销业务一个月。期满后向当地街镇医保办提交开通申请及整改报告，由街镇医保办报区医疗保障局基金监管科，待组织复查合格后按程序予以开通。

三、工作要求

（一）各街镇医保办、卫生院要各负其责，加强对定点村卫生室的管理，进一步加强报销资金审核，规范医疗服务行为，维护参保居民合法权益，保障医保基金安全运行。

（二）各街镇医保办、定点卫生院要组织辖区定点村卫生室针对检查中发现的问题和不足，对照检查标准举一反三，自查自纠，确保存在问题及时整改到位。

（三）各定点诊所（门诊部、小区卫生室）、村卫生室要引以为戒，自律自省，避免违法违规行为的发生。区医疗保障局相关科室将加大打击力度，对违法违规问题严重的定点诊所、村卫生室，将取消医保报销业务，并移交有关部门严肃处理。