医保飞行检查整改报告

老地方整理的医保飞行检查整改报告（精选4篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。

医保飞行检查整改报告 篇1

20xx年，我院在医保局的领导下，根据《xxx医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《xxxx市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：

一、医保工作组织管理

有健全的医保管理组织。有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

设有医保政策宣传栏7期、发放医保政策宣会计传单20xx余份，每月在电子屏幕上宣传医保政策和医保服务信息。设有意见箱及投诉咨询电话。科室及医保部门及时认真解答医保工作中病人及家属提出的问题，及时解决。以图板和电子屏幕公布了我院常用药品及诊疗项目价格，及时公布药品及医疗服务调价信息。组织全院专门的医保知识培训2次，有记录、有考试。

二、门诊就医管理

门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。严格监管外配处方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理

接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。没有发生冒名顶替和挂床现象。对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。

CT、彩超等大型检查严格审查适应症，检查阳性率达60%以上。 特殊检查、特殊治疗严格执行审批制度，对超后勤工作总结 出医保范围药品及诊疗项目的自费费用，经审批后由家属或病人签字同意方可使用。转院执行科室、全院会诊和主管院长把关，医保科最后核实、登记盖章程序。

四、药品管理及合理收费

按照20xx年新出台的'内蒙古基本医疗保险药品目录，及时更新了药品信息，补充了部分调整的医疗服务收费标准。我院药品品种总计为461种，其中医保品种368种，基本满足基本医疗保险用药需求。

有医保专用处方，病历和结算单，药品使用统一名称。

严格按协议规定存放处方及病历，病历及时归档保存，门诊处方按德育工作计划 照医保要求妥善保管。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，杜绝未达到出院标准让患者出院以降低平均住院费的行为。

住院病历甲级率97%以上。

五、门诊慢性病管理

今年为38名慢性病申请者进行了体检，严格按照慢性病认定标准，初步认定合格33人。慢性病手册仅允许开具慢性病规定范围内的用药和检查治疗项目，超出范围的诊治，由患者同意并签字，自费支付，并严禁纳入或变相纳入慢性病规定范围内。及时书写慢性病处方及治疗记录，用药准确杜绝超剂量及无适应症使用，处方工整无漏项，病史、治疗记录完整连续。

六、财务及计算机管理

按要求每天做好数据备份、传输和防病毒工作。按月、季度上报各种统计报表。系统运行安全，未发现病毒感染及错帐、乱帐情况的发生，诊疗项目数据库及时维护、对照。医保科与药剂科、财务科、医务科配合对3个目录库的信息进行及时维护和修正，为临床准确使用药品、诊疗项目奠定基础。医保收费单独账目管理，账目清晰。

计算机信息录入经医保局系统专业培训后上岗，信息录入、传输准确、及时，录入信息与医嘱及医保支付条目相符，无隔日冲账和对价变通录入。网络系统管理到位，没有数据丢失，造成损失情况的发生。

七、基金管理

严格执行物价政策，无超标准收费，分解收费和重复收费现象。无挂床、冒名顶替就医、住院、转院、开具虚假医疗费用票据和虚假医学证明等骗取医疗保险基金行为或将非医疗保险支付条目按医保支付条目录入套取医疗保险基金行为。

医保科做到了一查病人，核实是否有假冒现象；二查病情，核实是否符合入院指征；三查病历，核实是否有编造；四查处方，核实用药是否规范；五查清单，核实收费是否标准；六查账目，核实报销是否单独立账。一年来没有违规、违纪、错帐现象发生。

八、工作中的不足

1、辅助检查单、治疗单、住院病历没有如实填具医保证号；

2、外配处方没有加盖外配处方专用章，并加以登记备案； 以上是我院20xx年医疗保险工作自查，不足之处请医保局领导批评指正。今后我院还会根据实际情况进行不定期的自查工作，为今后的医保工作开展打下基础。

医保飞行检查整改报告 篇2

一、医院基本情况

北京市xxx医院为非盈利性一级中医综合医院，编制床位x张。设有内科、中医科、皮肤科、医学检验科、医学影像科、超声诊断专业、心电诊断专业等科室。以皮肤科、中医科为重点专业，采取中药饮片、局部用药以及免疫抑制剂治疗等方法对银屑病治疗取得明显疗效，主要接诊来自全国各地的银屑病患者。

医院自20xx年x月x日纳入医保管理后，严格执行实名制就医，落实协议管理。加强医保医师管理，签署医保医师协议，合理检查，合理用药。认真执行用药相关规定，做好代开药登记。将医保自查工作纳入常态化管理，自进入医保定点后未出现违规情况。

二、自查内容

为切实加强医疗保障基金监管，规范医疗保障基金使用，根据丰台区医疗保障局《关于开展2021年全覆盖监督检查和“清零行动”工作方案》的要求，结核医院具体工作情况，特制订北京市丰台区明颐宏医院医保自查工作方案。明确工作目标，根据区医保工作要求，全院各科室全覆盖自查医保政策落实情况。

首先做好全覆盖督导检查工作的全院培训，成立自查工作领导小组，院长任组长，医务科、医保办、护理部及临床各科室主任、护士长任组员。制定工作职责，落实责任分工，召开协调会，将自查工作落到实处。

通过认真的自查，查找不足，主要体现在以下几点：

1、 挂号后未诊疗；

2、 治疗未在限定时间内完成；

3、 住院病历超适应症的检查、用药。

三、整改措施

1、严格执行各项诊疗规范，以《医疗保障基金使用监督管理条例》的实施以及改善医疗服务行动为契机，提高医疗质量及服务质量，始终坚持以患者为中心的服务理念，为更多的医保患者服务；

2、合理诊疗、合理用药，严格执行各项疾病诊疗常规及护理常规，按照诊疗常规提供合理、必要的医疗服务；

3、严格医保适应症及药物说明书用药，并认真做好病程记录及病情分析；

4、严格执行首诊负责制，做好与患者的沟通，并做好随访工作，保证开具的治疗项目能按时完成；

5、严格医保医师管理，做好医保医师培训，签署服务协议，并做好监督检查。如有违反协议规定，视情节严重，给与2000-10000元的经济处罚，严重者给与辞退处理。

6、做好日常督导及自查工作。将医保自查工作纳入常态化管理。各科室针对本科涉及到的医保工作每月进行自查，发现问题即时整改；

在上级领导的.正确指导下，医院将进一步加强医保工作管理，在202x年良好开端的基础上，不断提高医疗质量及服务质量，认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，更好的为患者提供高质量的服务。

医保飞行检查整改报告 篇3

20xx年度，我院严格执行上级有关城镇职工医疗保险及城乡居民医疗保险的政策规定和要求，在各级领导、各有关部门的指导和支持下，在全院工作人员的共同努力下，医保工作总体运行正常，未出现借卡看并超范围检查、分解住院等情况，维护了基金的安全运行。按照闻人社字[20xx]276号文件精神，我们组织医院管理人员对20xx年度医保工作进行了自查，对照年检内容认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高对医疗保险工作重要性的认识

首先，我院成立了由梁院长为组长、主管副院长为副组长、各科室主任为成员的医保工作领导小组，全面加强对医疗保险工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，针对本院工作实际，查找差距，积极整改，把医疗保险当作大事来抓。积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的`发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。

二、从制度入手加强医疗保险工作管理

为确保各项制度落实到位，我院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料俱全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、按时书写病历、填写相关资料，及时将真实医保信息上传医保部门。定期组织人员分析医保享受人员各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决。

三、从实践出发做实医疗保险工作管理

结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。抽查门诊处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明细清单，每日费用清单发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。并反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。并要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。同时，严格执行首诊负责制，无推诿患者的现象。住院方面无挂床现象，无分解住院治疗行为，无过度检查、重复检查、过度医疗行为。严格遵守临床、护理诊疗程序，严格执行临床用药常规及联合用药原则。财务与结算方面，认真执行严格执行盛市物价部门的收费标准，无乱收费行为，没有将不属于基本医疗保险赔付责任的医疗费用列入医疗保险支付范围的现象发生。

四、强化管理，为参保人员就医提供质量保证

一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。

二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。

三是员工熟记核。

心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。

四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。

五、系统的维护及管理

信息管理系统能满足医保工作的需要，日常维护系统较完善，新政策出台或调整政策及时修改，能及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统的正常运行。对医保窗口工作人员加强医保政策学习，并强化操作技能。信息系统医保数据安全完整，与医保xx网的服务定时实施查毒杀毒。定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时掌握医务人员对医保管理各项政策的理解程度。

六、存在的问题与原因分析

通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的`原因：

(一)相关监督部门对医保工作平时检查不够严格。

(二)有些工作人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保政策的学习不透彻，未掌握医保工作的切入点，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。

(三)在病人就诊的过程中，有些医务人员对医保的流程未完全掌握。

七、下一步的措施

今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：

(一)加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。

(二)落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。

(三)加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。

(四)促进和谐医保关系，教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。促进人们就医观念、就医方式和费用意识的转变。正确引导参保人员合理就医、购药，为参保人员提供良好的医疗服务。

(五)进一步规范医疗行为，以优质一流的服务为患者创建良好的医疗环境。

医保飞行检查整改报告 篇4

为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管工作的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，20xx年国家医疗保障局联合国家卫生健康委和国家中医药管理局对全国29个省份的`68家定点医疗机构（三级医院29家、二级医院15家、一级医院22家、医养结合机构2家）医保基金使用情况开展飞行检查工作。北京市、内蒙古自治区和新疆生产建设兵团因新冠肺炎疫情等影响未完成现场检查。现将有关情况公告如下：

一、飞行检查发现的主要问题

国家飞行检查组在检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。具体如下：

（一）定点医疗机构医保管理问题。一是住院管理不规范。主要表现为医保卡管理混乱，如住院处存放已出院病人医保卡；住院处医保患者信息更新不及时等。二是制度管理落实不到位。主要表现为医疗机构对依法依规使用医保基金认识不足，或者没有专门机构及人员负责医疗保障基金使用管理工作，内部管理制度不健全、不严密、常态化自查自纠不深入，违规使用医保基金时有发生。三是病案管理不规范。主要表现为医院为参保人员建立的治疗档案不完整，无临时医嘱单，部分记录单没有医师签名等。

（二）医保基金使用违法违规问题。一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题，涉嫌违法违规金额9646万元，占涉嫌违法违规总金额的19%。三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药、重复开药。被检查的.68家定点医疗机构中45家存在此类问题，涉嫌违法违规金额8531万元，占涉嫌违法违规总金额的17%。四是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。被检查的68家定点医疗机构中52家存在此类问题，涉嫌违法违规金额7014万元，占涉嫌违法违规总金额的14%。五是分解住院、挂床住院。被检查的68家定点医疗机构中14家存在此类问题，涉嫌违法违规金额270万元，占涉嫌违法违规总金额的0.5%。六是其他违法违规问题。被检查的68家定点医疗机构中54家存在超医保支付限定用药、无资质开展诊疗服务、药品耗材进销存不符、虚记收费以及其他不合理收费等问题，涉嫌违法违规金额9794万元，占涉嫌违法违规总金额的19.5%。

二、飞行检查整改落实情况

国家医保局飞检组飞行检查后，各被检地方医保局认真落实国家飞检组的要求，迅速组织力量开展核实，通过数据比对、病历复核，逐条逐项核实国家飞检组反馈的问题，逐一建立复核台账，依法依规处理违法违规行为，并积极落实整改要求。

（一）后续核查整改情况。一是依法依规追回医保基金。其中，宁夏、上海等8省份的医保部门全数追回国家飞检组移交的问题金额。二是作出行政处罚。上海、江西医保部门分别对违规使用医保基金的上海市同济大学附属同济医院和江西省九江市都昌县人民医院作出了行政处罚，黑龙江、吉林、湖南医保部门对违法违规定点医疗机构正在履行行政处罚程序。三是依协议作出其他处理。吉林医保部门依据协议解除了涉嫌虚记收费等违法违规行为的德惠民康医院医保服务协议。重庆、福建、四川医保部门扣除违规定点医疗机构违约金。河北医保部门对违规定点医疗机构进行考核扣分，并于年末根据考核结果作扣减质量保证金处理。贵州、安徽医保部门依据协议对违规定点医疗机构涉及的医师作出扣除医师积分、暂停医师医保服务资格的处理。四是约谈违法违规定点医疗机构负责人，责令违法违规定点医疗机构限期改正等。浙江、山东医保部门分别约谈了违规使用医保基金的宁波大学附属人民医院、淄博岜山万杰医院的主要负责人，并责令医院全面整改。贵州医保部门联合卫健部门约谈违规定点医疗机构领导班子，陕西医保部门停止涉嫌欺诈骗取医保基金的咸阳彩虹医院配镜中心医保刷卡结算并责令配镜中心整改。

（二）对定点医疗机构违规行为的其他处理情况。一是黑龙江、贵州等省卫健部门依职权作出处理。如黑龙江省齐齐哈尔市富裕县卫健局对富裕县塔哈镇卫生院无资质开展诊疗的中医康复科下达了停止服务的通知，对医疗机构负责人作出停职半年的行政处理；贵州黔南州卫健局责成定点医疗机构问责违规科室负责人，通报批评相关科室及违规医师，取消违规医师评先评优资格、限制年内职称晋升。二是一些省份在国家飞检基础上开展延伸检查并组织全面整改。陕西、宁夏等14省份医保部门在国家飞检结束后，对国家飞检组已提取疑点数据但未实施现场检查的医疗机构进行了延伸核查，追回违法违规使用医保基金3714万元。黑龙江省富裕县、山西省武乡县政府召开专项会议，对违规定点医疗机构负责人谈话提醒，组织县域内有关机构开展专项排查整改。江苏省苏州市、广东省佛山市医保部门组织召开全市医疗机构专题会议，在飞检基础上开展全面整改。

总体看，20xx年飞行检查要求立行立改的问题基本整改到位，要求分阶段整改和持续整改的问题进展顺利。国家医保局将持续加强对飞行检查整改的跟踪督促检查，确保整改合规、扎实有效，并在全国范围内持续开展严厉打击医保领域违法违规、欺诈骗取医保基金的行为，坚决守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。