医疗质量管理与持续改进实施方案
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医疗质量管理与持续改进实施方案 篇1
为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。
一、健全完善医院质量管理体系
（一）医疗质量与安全管理委员会
院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。
主任委员：
副主任委员：
（二）医疗质量控制科
科长：
干事：
工作职责：
1.接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。
2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。
3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；
4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；
5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。
7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；
8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；
9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组
科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：
1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。
2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、《疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。
3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查找原因并积极改进。
4、开展新技术新业务扩大路径病种；临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，根据质量改进建议制订改进措施并付诸实施。
5、在国家中医药管理局诊疗方案的基础上，结合本专业、本科室特点及发展规划，制定本科室至少三个优势病种的中西医结合诊疗常规，要素齐全，突出中医特色，医师掌握并灵活运，每年进行优化和完善和应用。严格按照《诊疗常规》、《技术操作规范》进行诊疗活动。
6、按照“住院病历质量评价用表”及20xx年国家中管局、卫生部《中医病历书写基本规范》、及《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》的要求，认真检查每一份出院病历。病历出科前由科主任在“病历质量评价用表”上评分并签字。病案首页“质控医师”、“质控护士”“主治医师”、“副主任医师”、“科主任”栏由相关人员检查质控后签字确认。
（四）明确职责
1．门诊医师
⑴．严格执行首诊医师负责制。
⑵．询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
⑶．门诊病历书写完整、规范、准确，有西中医诊断。
⑷．合理检查，申请单书写规范。
⑸．具体用药在病历中记载。
⑹．药物用法、用量、疗程和配伍合理。
⑺．处方书写合格。
⑻．住院证项目填填全，诊断按照ICD-10规范书写；须有中西医双重诊断。
2．病房住院医师
⑴.病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
⑵.按规定时间完成病历书写。
⑶.严格按照卫生部国家中医药管理局印发《中医病历书写基本规范》及《病历书写基本规范》及《三级中西医结合医院评审标准实施细则》要求，完整、规范、按时书写住院病历。
⑷.24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
⑸.按《诊疗常规》及临床路径制定初步诊疗方案。对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
⑹.病人出院前一天必须有病程记录，住院医师管床出院时须经上级医师批准签字确认；应注明出院医嘱并交代注意事项。
⑺.手术科室围手术期应用中西医结合诊疗方案，正确配合使用中医药治疗。
3．病房主治医师
⑴.及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
⑵.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
⑶.新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情；疑难危重病历讨论须有中医内容。
⑷.及时检查、修改下级医师书写的'病历，并在病历首页签名。入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
⑸.待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
⑹.按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
⑺.主治医师做住院医师时，职责同住院医师。
4．病房主任（副主任）医师
⑴.组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
⑵.指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
⑶.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。
⑷.疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊，会诊须有中医参与。
⑸.指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好手术安全核查、手术风险评估等围手术期医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
⑹.审签主治医师审查的转科、出院病历、死亡讨论记录。
(五）建立病历质量控制与评价小组
组长：
组员：
职责：一二级质控的桥梁。
1.参与医院病历质控及病例展览的病历检查工作。
2.负责本科室病历的质量控制工作。
3.传达医院病历质控的要求，反馈对病案管理的意见或建议。
4.定期参加例会以评价、研究、讨论病历质量管理中的问题。
二、20xx年质控科工作重点
(一）三甲复审
1.三甲复审是20xx年工作重中之重。邀请三级综合医院评审专家来我院进行等级医院评审专题讲座，更新理念，转变观点，以新的姿态迎接复审的到来；
2.制作《三级复审应知应会手册》，发放到各科室部门，普及复审基本知识，定期督查；
3.组织院内专家团队，至少4次对全院各科室进行督察、现场点评，对存在的问题限期整改，及时追踪；对屡次不能达标的科室，院周会通报、处罚；
（二）病历质控
明确实行唯一识别病案资料的住院号；重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历；抢救记录、有创操作记录、知情告知内容。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印、保管等工作；住院病历甲级率≧95%
(三)重点关注医疗指标
1.出院病历5天归档率；
2.平均住院日；
3.择期手术术前住院日；
4.住院大于30天患者病情讨论分析率；
5.术前手术部位标识执行率；
6.非计划重返手术发生率；
7.15日、30日再住院率
8.住院病历甲级率、丙级率；
9.危急值病程及时记录率；
10.值班处理病程及时记录率；
（四）加强医疗环节重点质控
根据《三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》要求，制定“20xx年医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法”，每季度抽查一次，加强对手术临床科室(围手术期)、非手术临床科室、医技科室、有创诊疗操作质量管理、急救急诊等重点环节部门的医疗质量管理，检查结果全院通报。
(五）医疗质量期刊
继续每季度出版医疗质量期刊一期，对医院本季度重大医疗事件、主要医疗指标、医疗中发现的问题、医疗质量管理常识、满意度调查等进行全院通报。为院领导提供决策依据，为科室提供持续改进机会。
三、绩效考核（15分）
按照《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《三级综合医院评审标准实施细则》、《国家大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫生局20xx年中期医疗质量检查细则》的要求，制定临床及医技科室核标准及质量指标并每月进行检查、绩效。
医疗质量管理与持续改进实施方案 篇2
为进一步提升医疗质量内涵，保障医疗安全，切实维护广大人民群众身体健康和生命安全，根据上级医疗质量管理相关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、活动目标
通过开展活动，进一步增强全体医务人员“以病人为中心”的服务理念，进一步提升质量安全意识、规范诊疗意识，进一步强化核心制度的执行、诊疗环节的衔接、安全目标的管理，努力为广大患者提供安全、有效的医疗服务。
二、活动范围
全市各级各类医疗机构。
三、活动内容
为确保医疗质量提升行动取得实效，20xx年医疗质量提升行动将重点开展核心制度执行、“三合理”规范落实、急诊能力建设、院感防控、医疗安全防范等5个专项行动。
四、实施步骤
（一）动员部署阶段
制定下发《张家港市20xx年医疗质量提升行动实施方案》，召开专题活动部署会议。
（二）组织实施阶段
1.各医院按照统一部署，全面开展医疗质量提升行动，进一步完善质量、安全管理体系，认真组织自查，以查促建，纠建结合，不断提升医疗质量。
2.市卫计委组织对各医院活动实施情况进行督导检查，上半年和下半年各一次。对于工作开展得力，工作成效明显的单位进行表扬，对于工作不力，医疗质量差的单位通报批评，检查结果纳入年度考核内容。
（三）总结提高阶段
各医院总结活动成效，20xx年x月15日前以电子版形式报市卫计委医政科。市卫计委将总结、推广好经验、好做法和好典型，并组织召开经验交流会，探索建立提升医疗质量的长效机制。
五、活动要求
（一）提高思想认识，强化组织领导。医疗质量是医院现代化管理的核心，是医院生存和发展的`生命线，直接关系群众的生命安全。各医院要充分认识提升医疗质量的意义和重要性，加强组织领导，实行一把手负总责，强化职责分工，明确目标任务，认真组织实施好医疗质量提升行动。
（二）认真贯彻落实，务求工作实效。各医院要结合实际制订具体方案，20xx年x月18日前报市卫计委医政科。在组织实施过程中，要不断细化工作措施，分步骤、分阶段达到各项目标，确保工作取得实效。
（三）探索长效机制，做到持续改进。医疗质量管理是一项长期而艰巨的工作，各医院要按照相关法律、法规、规章以及各种规范，不断完善管理制度、改进工作方法，探索建立长效管理机制，实现医疗质量管理制度化、规范化，促进医疗质量持续改进，努力为广大人民群众提供安全、优质的医疗服务。
医疗质量管理与持续改进实施方案 篇3
为了满足广大人民群众日益提高的医疗需求，提高医院的医疗管理水平，防止医疗事故的发生，特制定旧店中心卫生院医疗质量管理方案。
一、医疗方面
医疗文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、门诊病历书写要求：
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史；体格检查部分要有四测，各种阳性体征及必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等。对符合住院指征，而病人或家属拒绝住院治疗者，应在门诊病历中注明拒绝住院。
(2)接诊医师应按要求及时完成，对急、危、重病人亦可先办理住院手续，后完成门诊病历，时间不超过6小时。发现不符合上述要求的扣5元/份。
2、门诊处方书写要求
(1)字迹清楚
(2)地址详细到镇(乡)、村
(3)涂改要签名，涂改2处以上的处方作废
(4)药名剂量及用法准确无误
(5)须有sig并清楚无连笔
(6)静脉滴注缩写统一为ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院记录书写要求
(1)内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、专科检查、实验室及其它辅助检查、初步诊断等，修正诊断及补充诊断应在确诊之日用红笔写于病历的左下角，写明日期并签字。格式按照《医疗文书书写规范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院记录应在病人入院24小时内由住院医师(实习医师不得书写)完成，危重病人及手术病人应即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后应在1周内将病历完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，无故丢失病历，主管医师扣罚50元/份。
4、病程记录书写要求
(1)首次病程记录应按《医疗文书书写规范》的要求及格式由住院医师(实习医师不得书写)完成，不得缺项，漏项(尤其是不要漏掉鉴别诊断)。夜班收住院病人超过3个以上者，如遇手术、抢救病人等情况，可允许推迟完成时间。否则应在病人入院6小时内完成。但危重病人不论任何情况，均应即可完成，并随时记录病情变化。对于夜班收住的未完成的病历，夜班医生应向科主任或主管医师交班，由有关医师在次日完成，缺项、漏项每份扣2元，不按时完成每份扣5元。
(2)病人入院24小时内须由主治医师查房意见，并标明XXX主治医师(或主任)查房记录，内容包括病情分析，查体阳性体征，须完善的辅助检查及鉴别诊断等，主治医师或主任应在审查后用红笔签字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程记录应1－2天记录1次，危重病人应随时记录，不合要求扣2元。
(4)病人出院时的病程记录，应以小结的.形式写出，不合要求扣2元。
5、实验室及其它辅助检查，病人住院时间超过24小时者，要求三大常规及其它必要的辅助检查项目齐全，并与医嘱相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例讨论记录，重大手术及新开展手术要有术前讨论记录，术前小结应在术前完成，术后记录、手术记录应在6小时内完成，拆线记录应在拆线后即刻完成。不合上述要求每项扣5元。
7、临床各科室间应建立会诊制度，会诊医师应具备主治以上职称或高年资住院医师，将会诊意见记于病历。
8、急危重病人抢救：
对急危重病人应签订抢救承诺书，将有可能发生的意外及并发症与病人家属讲明，取得家属的支持和理解，抢救病人时，全科医生应通力协作，边抢救边向病人家属交待病情，及时记录病情变化。病人死亡后应尽快完善各种病历文书的书写，包括抢救记录，死亡记录及死亡讨论等，缺项或记录不全者扣5元。
值班医师规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班医师应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班医师不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，除需在病房处理病人外，应在门诊接诊病人，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班医师应严格交接班制度，接班后应巡视病房并记录，对病人的一切医疗措施要在诊察病人的前提下进行，违者罚款5元。
4、值班医师应在交班时详细交待病人的病情变化，不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班医师对住院病人进行的处理必须及时做好记录，说明原因及疗效，违者罚款2元。
6、值班医师对病人发生的病情变化要及时恰当处理，不得以任何理由推诿病人，违者罚款5元。
7、收观察要有观察病历，无或内容不全者扣2元，观察病人不能超过3天，违者扣5元。
8、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
二、药房、药库
1、药品管理：妥善保管药品，防止药品受潮、发霉及过期、失效，如因药品管理人员失职致大批药品报废，由药品管理人员包赔损失。
2、配方发药：药剂人员应细心、迅速、准确，配方药物严格执行核查制度，发药与复核人员实行双签字，如检查无双签字处方，每张罚款1元；如因发错药致医疗事故及不良影响者，根据赔偿额的10％个人负担。
3、毒性药品管理：严格实施五专管理，天天做日销，保证帐物相符，如帐物不符给予20元罚款，并限期追查药品去向。
4、药房划价力求准确，误差不大于0.1元，划价不准确，每份处方罚款0.1元。
5、药库：严格药品进货渠道，层层把关，严防伪劣药品进入，如发现伪劣药品，当事人负担药品款的10％。
三、护理方面
护理文书书写规范：格式及内容严格按省《医疗护理文书书写规范》的要求书写，采取院科两级督导检查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格书写包括：体温单、医嘱单、特护记录、交班报告。
2、医德医风：按护士素质要求、病人的满意度检查。
3、病房管理：看是否符合达标要求，如急救物品管理、消毒隔离等。
4、基础护理：特护、一级护理、晨晚间护理及分级护理标准。
5、查治疗室工作：无菌操作、医嘱查对、三查七对及一人一针一管执行率。
以上发现不符合规定者罚款5－10元。
值班护士规范：
采取定期不定期抽查的办法实行院、科两极考核。
1、值班护士应穿工作服，衣帽整洁，不得穿拖鞋，违者扣5元。
2、值班护士不得以任何理由离开工作场所(包括买饭、刷牙、洗脸、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡觉，晚上睡觉时间不得早于9点，违者扣10元。
3、值班护士应严格交接班制度，危重病人应床头交接班，对分级护理病人按规定时间巡视病房，并做好记录，当班完成，违者罚款5元。
4、值班护士不得找人代替交班而提前离岗，特殊情况须经科主任批准，违者罚款5元。
5、值班护士不得带孩子，干私活，违者罚款5元。
6、各科抢救病人，组织急症手术、抽调人员应无条件参加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不参加，违者罚款50－100元，构成医疗事故按有关规定处理。
四、医技科室
1、对医疗设备专人负责，定期保养，及时维护，保证机器正常工作。对于故意损害机器或责任心不到位致机器损害的，根据损害价值赔偿。
2、严格执行操作规程，保证检验检查结果正确。对玩忽职守致报告结果不正确者，每发现一次罚款20元。
认真填写报告单及登记，对原始材料妥善保管，对出示虚假报告或遗漏原始材料所致纠纷，每份罚当事人20元。
医疗质量管理与持续改进实施方案 篇4
一、指导思想
全面落实《医疗质量管理办法》，持续推进《关于印发进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）的通知》（国卫办医发〔20xx〕33号）精神，以继续得到人民群众满意为目标，紧紧围绕医疗质量保障、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、医疗质量监督管理，努力提升医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的`医疗服务。
二、工作范围
在全市各级各类医疗保健机构开展，重点是一、二级医疗保健机构。
三、工作内容
（一）进一步完善医疗质量管理与控制组织体系，加强重点专业医疗质量管理与控制工作。要进一步加强质控组织体系建设，以医院感染、检验、影像、病案等专业为重点，加强质量管理与控制。一是扩大室间质评项目数量和覆盖范围，提高检查、检验同质化程度，推动检查、检验结果互认。二是加强远程会诊体系建设，推动远程病理和影像诊断等专业运用，提高优质医疗资源利用率，促进资源下沉。三是加强相关专业人才队伍建设与培养，重视针对基层医疗机构检查、检验技术人员的能力培训和质量控制。四是加强住院病历及病案首页质量管理与控制，为推动信息化质量控制工作奠定基础。
（二）加强疾病分级诊疗过程中医疗质量连续化管理。各医疗保健机构按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗”制度建设要求，以高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病为重点，强化“以患者为中心，以疾病为链条”的医疗质量管理工作。一是标准统一，诊疗规范。制订并严格落实相关疾病诊疗规范、指南和临床路径，规范相关疾病在不同级别、不同类别医疗机构的诊疗行为，提高同质化水平。二是畅通机制，无缝衔接。依托医疗联合体、对口支援等工作模式，落实相关疾病入、出院和双向转诊标准，创新患者综合管理分工协作机制，打破疾病管理的机构壁垒。三是提升医疗机构内门、急诊患者诊疗连续化程度。创新对长期慢性病患者、复诊患者的门急诊服务工作机制，尝试优先安排熟悉患者病情的医师提供服务，提高患者疾病长期诊疗过程的连续化水平，改善患者就医感受。
（三）加强重点病种及医疗技术质量管理和费效比控制。要结合实际情况，选择发病率、死亡率较高，费用负担较重的部分病种和医疗技术作为切入点，如：脑卒中、冠心病（介入技术、冠脉搭桥技术）、常见肿瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、结直肠癌）诊疗技术等，进一步规范临床诊疗行为，提升诊疗质量，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化费效比。一是完善并落实相关病种和医疗技术的诊疗规范、临床路径、质控指标和标准，突出全过程质量管理，医疗保健机构不断提升诊疗质量安全水平，提高治疗效果。二是医疗保健机构研究建立相关病种和医疗技术的投入产出分析模型，加强全过程成本精确管理，优化投入产出比，减轻群众不合理看病就医负担。三是通过信息化手段加强质控和费效相关信息的收集、分析与反馈。
（四）提升市级医疗保健机构和民营医院医疗质量安全水平。要以市级医疗保健机构和民营医院为重点，加强医疗质量安全监督管理。一是强化市级医疗保健机构和民营医院依法执业意识，进一步完善医疗质量安全管理制度，理顺工作机制，提升医疗质量和医疗安全水平。二是以麻醉、重症医学、影像、检验、病理、产科、儿科等专业为重点，加强市级医疗保健机构和民营医院专科能力建设。三是以介入技术、内镜技术和血液净化等诊疗技术为重点，加强相关医务人员的培训力度，提高适宜技术临床应用能力，保障医疗质量和医疗安全。
（五）鼓励市级医疗机构推进日间手术的开展。市人民医院应积极推进日间手术的开展，并加强日间手术质量精细化管理，保障患者健康权益。一是建立完善医疗机构日间手术质量安全管理制度，完善日间手术质量安全管理和评估工作机制。二是开展日间手术的医疗机构制订并向社会公开本机构日间手术病种和技术目录，明确相关疾病日间手术的适应症范围、麻醉方式、主要风险和大致费用范围，主动接受社会监督。三是开展日间手术的临床路径，加强日间手术病历管理。四是加强对接受日间手术的患者宣教和随访，保障医疗服务连续性。
（六）提升基层医疗机构医疗质量的管理。各基层医疗机构要加强内部管理和培训，提高医疗技术水平，提升群众满意度。一是严格落实《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《临床技术操作规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《消毒管理办法》等法律法规，建立完善符合本机构的各项工作制度，依法执业。二是规范诊疗，诚信经营。杜绝对诊疗活动和医师业务技术进行夸大、虚假宣传，误导消费者就医，合理检查、合理用药、合理治疗。三是严格落实《基层医疗机构院感基本要求》，加强重点部门和重点环节的医院感染控制工作。
四、保障措施
为确保我市各医疗保健机构规范开展医疗质量控制与管理工作，提升医疗质量，卫计局按照《医疗质量管理办法》要求，结合我市的实际，一是成立青铜峡市医疗质量控制管理中心，拟下设医疗、护理、院感、药事四个质控小组。四个质控小组负责指导各医疗机构开展医疗质量管理与控制工作；拟定相关专业的质控工作程序、工作计划、质控指标；定期对各医疗保健机构进行督导考核，完成季度和年度信息分析、结果汇总及上报工作；分析梳理相关专业存在的问题，拟定培训计划，组织实施培训。二是从自治区聘请专家进行第三方考核、指导医疗质量管理各项工作。三是各医疗保健机构完善本机构的质控组织体系，落实主体责任，实施各项医疗质量控制管理工作。通过各质控组织各项工作的实施，促进各医疗机构乃至我市医疗质量的持续提升。
五、实施步骤
（一）宣传动员阶段。各级各类医疗保健机构要根据卫计局统一安排，迅速启动，及时召开动员大会，传达会议精神，把活动精神传达给每一位医务人员，确保提升医疗质量相关工作各项任务指标有效落实。
（二）组织实施阶段。各医疗保健机构要结合本机构的工作实际，有计划、分步骤地组织实施提升医疗质量相关工作，要突出重点、多措并举、积极创新、强化督查，特别是要开展“优质医疗质量示范医院（科室、岗位、个人）”创建活动，做到推进有力度、做法有特色、工作有亮点，确保提升医疗质量相关工作落到实处，取得实效。
（三）总结提升阶段。各医疗保健机构要认真总结工作开展情况，并将总结报告（包括取得的成绩、突出的亮点及存在的问题等）及《市卫生计生委（局）提升医疗质量工作信息汇总表》（见附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以纸质版和电子版上报我局。同时，各级各类医疗保健机构要及时总结工作中的亮点，积极培育典型，并通过各种媒体进行宣传报道，推广可取的经验和做法。我局通过半年、全年不定期抽查，掌握全市工作开展情况，结合各单位问题梳理情况，提出整改意见和下一步的`工作计划，并对工作突出的机构和个人进行表彰。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各级各类医疗保健机构要成立组织，加强对落实提升医疗质量相关工作的组织领导，指定专人负责，做到机构落实、人员落实、职责落实；要按照进一步改善医疗服务行动计划和本实施方案的要求，结合本单位实际情况，制订有针对性的工作方案，明确工作目标和计划，建立完善考核评价机制，与医改工作同步安排、同步推进、同步实施，抓好各项任务措施的贯彻落实。
（二）明确目标，精心组织。要根据群众反映最强烈的问题和医疗质量最薄弱的环节，确定提升医疗质量相关工作优先领域，明确落实提升医疗质量相关工作重点内容，做到提出一项落实一项。对尚不具备开展条件的提升医疗质量相关工作内容，要纳入中长期工作安排，逐步努力达到提升医疗质量相关工作要求。鼓励各医疗保健机构创新思路、创新举措，在提升医疗质量相关工作和改善群众看病就医感受方面提供可复制、可推广的先进做法和先进经验。
（三）加强信息上报，加大宣传力度。各医疗保健机构要落实提升医疗质量相关工作有关情况，及时上报好经验、好典型，充分发挥互联网、微信等多种宣传方式的作用，采取群众喜闻乐见的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣传报道态势，发挥典型示范带动作用，提升整体医疗质量水平。
（四）建立提升医疗质量管理的长效机制。各级各类医疗保健机构要在落实提升医疗质量相关工作过程中，不断巩固成果，总结同时积极借鉴其他机构的好做法、好经验，结合医务人员、群众评价结果，不断调整和完善有关措施，以提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，形成改善医疗服务、提升医疗质量常态化、常规化。
医疗质量管理与持续改进实施方案 篇5
医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。
医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：
一、实施依据
医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。
病历质控标准：住院病历质控标准。
二、组织体系
医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。
院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)
三、工作要求
医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的'质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。
质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。
质控单元：具体名单见附件3。
四、考核与奖惩
质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。
质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。
医疗质量管理与持续改进实施方案 篇6
为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院医疗水平和服务质量不断提升，根据市卫计委《关于印发全市医疗质量安全专项整顿工作方案的通知》要求，经院长办公会研究，决定从现在起开展为期三个月的“医疗质量安全月活动”。活动方案如下：
一、活动目的
以“提高医疗质量和保障医疗安全”为主题，以加强核心制度落实、完善院、科两级质量管理组织、落实患者安全目标、防范医疗纠纷为着力点，全面查找重点科室、关键环节、薄弱环节，制定落实整改措施；全面加强医疗质量管控，促进全院医疗质量及医疗安全水平全面提升。
二、活动内容和安排
本次“医疗质量安全月活动”的时间集中安排在3月-6月上旬。
1.宣传发动阶段：3月1日—3月10日
（1）召开全院临床、护理、医技人员大会，宣布《医院20xx年“医疗质量安全百日专项整顿”活动方案》，各临床、医技科室高度重视，形成良好氛围，保障活动有序进行。
（2）医院网站及宣传栏宣传《医院20xx年“医疗质量安全月活动”实施方案》。
（3）各科室组织全体工作人员认真学习并领会活动方案。
2.自查、学习培训阶段：3月10日—4月10日
各临床、医技科室结合科室工作实际，全面排查医疗、护理、医技工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。重点做好以下几个方面的自查工作：
（1）完善质控体系，质控工作常态化。完善科室医疗（护理）质量控制小组，每月科室医疗小组必须进行医疗质量控制活动，确定每月2次业务学习和病例讨论的时间。
（2）落实核心制度，规范诊疗行为。各科室组织学习18项医疗安全核心制度、20xx年患者十大安全目标、本科室常见疾病《诊疗指南》、《技术操作规范》，并在工作中严格遵照执行。科室二线、三线听班制度的落实、交接班制度和请示汇报制度的落实。危急值报告及处理。
（3）强化急危重症管理，畅通绿色通道。对急危重症病人管理，必须制定明确的程序和措施，树立并落实完善检查、急症急查、重症重查、立即检查的思维意识，定期组织应急预案演练，特别是预防和救治肺栓塞的预案和猝死抢救的演练，医技科室重点加强心肺复苏培训与考核；各部门加强急救绿色通道的协调，保证绿色通道的畅通和救治及时。
（4）围产期安全、围手术期安全、有创操作等方面管理。尤其是加强手术安全核对制度的执行，提高对术后并发症防范。
（5）加强病情评估与沟通，防范医疗风险。及时全面对急诊、住院病人进行评估，掌握病人的生命体征和目前的主要问题，分析存在的风险性和可能出现的危险性。尊重病人及其家属，及时有效的与患者家属进行沟通交流，多倾听患方的意见建议，耐心解答患方的问题。通过良好的沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强病人对医务人员的信任和理解。
（6）规范临床用药管理，促进合理用药。规范临床用药，严把用药指征。控制药品使用，加强抗菌药物使用管理，建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。
（7）落实医院感染制度、规范及流程，防止医院感染事件发生。落实医院感染制度、规范及流程，尤其是消毒隔离制度；进一步规范各项诊疗技术操作，遵守无菌操作规程；加强重点科室、重点部门和重点操作的.安全风险管理工作；加强医务人员手卫生的管理；加大一次性医疗用品、复用诊疗器械、物品的管理。
（8）严格落实医疗安全（不良）事件的报告制度及处理流程。落实医疗安全（不良）事件报告制度，实行相应的奖惩措施，各科室对发生的医疗安全（不良）事件要认真组织讨论，分析发生的原因，从中汲取教训。各临床、医技科室把医疗质量与安全自查发现的问题梳理分类，建立台账，并报告相应的职能科室。医务处、护理部、门诊部、院感科结合核心制度、肺栓塞、急危重症、医院感染、患者十大安全目标、不良事件、围手术期管理等方面组织不同形式的培训、讨论、汇报、比赛、演练，促使科室分析问题，提高安全意识。
3.督导检查、整改提高阶段：4月11日—5月11日
（1）问题整改：临床、医技科室根据医疗质量与安全自查发现的问题台账逐项整改。
（2）医务处、护理部、院感科、门诊部督导检查：组织相关人员对全院各临床、医技科室进行医疗质量和科室规范化管理进行全面的检查，把发现的问题与科室自查问题台账一并作为整改的内容，督导科室规范整改。医务处、护理部、院感科、门诊部根据问题导向，对重点科室、重点部门、重点环节、重点人员专项检查、重点督导整改。医务处、护理部重点对核心制度落实、肺栓塞预防诊疗流程、急危重症处理、围手术期管理、指南共识的学习落实、患者十大安全目标、不良事件、病情评估、医患沟通、多学科会诊、抗菌药物合理使用等方面督导整改。门诊部重点对120、急诊急救、急诊绿色通道、危急值管理、医技科室应急预案、心肺复苏演练、就医流程优化、门诊安全措施等方面督导整改。院感科重点对手术室、产房、重症监护室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生儿室、内镜室等进行重点检查、督促整改。
4.持续改进、巩固总结阶段：5月12日—6月10日
（1）建章立制，形成长效机制。加强教育培训，着力增强医护人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点培训学习核心制度、指南共识，强化“三基”训练、加强安全教育和风险管理，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。科室医疗质量管理小组每月分析讨论工作中存在的问题，并及时整改。医务处、护理部、院感科、门诊部等职能科室把医疗质量安全月活动的经验、成果、存在问题、合理化建议等，梳理成册，提出改进的制度与规范。坚决纠正有章不循、执章不严、各行其事的不良习气，真正把制度落到实处，通过制度的建立和落实，实现管理制度化，质量标准化，工作程序化、操作规范化、监督经常化，形成不断提高医疗质量，保障患者安全的长效机制。
（2）履行监管责任，加大监管力度。职能科室要切实履行监管职责，指导科室做好医疗安全管理和风险防范各项工作。建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的科室和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关失职人员的责任。
（3）对在“医疗质量安全月活动”活动中表现突出的科室及个人进行表彰奖励；对不积极参与活动，不认真自查、整改的科室和个人按照《医院奖惩条例》给予处罚。
三、活动要求
目前我院医疗服务总量呈现逐年快速增长的趋势，医疗服务效率不断提升。同时，医疗安全风险隐患也随之增加。要充分认识做好医疗质量与安全管理工作的重要性，切实增强责任感与紧迫感。科主任作为科室医疗安全管理工作的第一责任人，具体负责本科室“医疗质量医疗活动月（安全月）”方案的实施，要理顺工作机制，周密安排、精心部署，切实做好此次“医疗质量安全月”活动的开展，认真组织学习相关的活动文件、医疗核心制度、法律法规、本科诊疗常规和技术常规，要求科室全员参与，不能流于形式。
通过深入开展该活动，做到强化医疗质量与医疗安全意识到位；规章制度落实、规范化操作到位；质量监管部门监督作用到位；奖惩措施落实到位。全面提升我院医疗质量，保证医疗安全。