工伤认定申请书

老地方整理的工伤认定申请书（精选5篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。

工伤认定申请书 篇1

申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，籍贯______，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工，联系电话_______________。

被申请人：______公司，地址：_____________________。

法定代表人：_________任______职务联系电话：__________________

请求事项：

请求依法认定申请人在_________（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是_________公司职工，于____________年______月被进入该公司，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。

根据《工伤保险条例》第___条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

______县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：______

____________年______月______日

工伤认定申请书 篇2

委员会：

本人是_______用工单位的员工，身份证号码：_____________。

于_________年_________月______日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

此致

敬礼！

申请人：_________________

申请日期：____年__月__日

工伤认定申请书 篇3

____人力资源和社会保障局：

我司员工__（身份证：____）于11月4日因公出差__，却遭遇意外人身伤害，根据相关规定，应于11月份向贵单位递交相关资料申报员工工伤；但因受害当事人____伤势严重，于__医院治疗中，无法及时提供相关资料，因此延期申请，特此说明。

__公司

__年__月__日

工伤认定申请书 篇4

申请人：____，女，________年____月____日出生，____族，____省____县____镇____村____组人，住____市____区____街，身份证号码：________________，联系电话：__________________。

被申请人：广州市番禺区____________饮食店，地址：广州市番禺区________________

法定代表人：________，联系电话：____________________。

请求事项：

请求依法认定申请人在____年____月____日受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是广州市番禺区__________饮食店职工，于________年____月____日被招入该饮食店，担任________。______年______月____日下午约____点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人____受伤。申请人受伤后，立即在____________医院治疗，诊断为________，后转入____________医院治疗，仍诊断为______________。

根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

申请人：______

20______年______月______日

工伤认定申请书 篇5

申请人：_________，性别，______年______月___日出生，民族，籍贯，住_________市_________街，是______公司职工。

被申请单位：______公司，地址：_____________________

法定代表人：_________任______职务

联系电话：__________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_________公司职工，____________年______月被招入公司，担任______工作，在______年月日上班时间，因为公司发生______工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院住院治疗，现已治疗___个月，花费医药费______元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

敬礼

申请人：______

20______年______月______日