工伤仲裁申请书
老地方整理的工伤仲裁申请书（精选5篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。
工伤仲裁申请书 篇1
申请人：______，男，____年8月12日生，汉族。
工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。
住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人：__省__县__公司
地址：__省__县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计____元。具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的`组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
申请人：
日期：
工伤仲裁申请书 篇2
申诉人：XX，男，汉族，198X年X月X日出生
身份证号：
住住址：
通讯方式：
代理人;XX，XX律师事务所律师
电话：
被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)
法定代表人：XX
职务：总经理
住所地：
电话：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元
事实与理由：
20xx年2月XX应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20xx元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的.签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XX后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
成都市劳动仲裁委员会
申诉人：
20xx年7月26日
工伤仲裁申请书 篇3
申请人：_________________省_______________有限公司
被申请人：_________________
请求事项：
1、请求中止张__________为小张申请关于劳动关系的仲裁申请;
事实与理由：
你单位受理的张__________儿子小张与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明;也不能作为证据。而该证据是认定张__________与我公司是否具有劳动关系的.主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理;该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________省_____________有限公司
20__________年__________月__________日
工伤仲裁申请书 篇4
申诉人：_________________张_____，男，1963年4月2日出生，广西__________生化股份有限公司__________糖厂职工。身份证号：______________。
被申诉人：_________________广西__________生化股份有限公司__________塘厂
法定代表人：_________________翁_____
申诉请求：_________________1、被申诉人支付申诉人一次性伤残补助金22400元
2、支付申诉人停工留薪期工资10885.76元；
3、支付申诉人住院治疗伙食补助费1428元；
4、支付申诉人垫付的医药费4000元；
5、支付申诉人住院期间护理费4080元
6、支付申诉人自20__年12月29日至20__年7月30日伤残津贴6958元；
7、支付申诉人伤残鉴定费500元；
8、自20__年8月起每月支付申诉人伤残津贴980元，并为申诉人缴纳应缴纳的各项社会保险费。
工伤仲裁申请书 篇5
申请人：xx,性别：x，民族：x,出生年月：20xx，住所：xx，联系方式：xxxx手机号码：xxxx。
被申请人：xx，住所：xxxx，法定代表人：xxx，职务：xxx，联系方式：xxxx手机号码：xxxx。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费xxxx元，住院伙食补助费xxxx元，停工留薪期工资xxxx元(xxxx元/月xx4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计xxxx元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计xxxx个月xxx元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计xxxx元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。x年xx月xx日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。x年xx月xx日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】xxxx号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。x年xx月xx日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初xxxx号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
xxxx劳动人事争议仲裁委员会
申请人：xx
20xx年xx月xx日