工伤认定申请书
老地方整理的工伤认定申请书（精选6篇），希望这些优秀内容，能够帮助到大家。
工伤认定申请书 篇1
申请人：XXX，性别，XX年XX月X日出生，民族，籍贯，住XXX市XXX街，是XX公司职工。
被申请单位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX职务联系电话：XXXXXX
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在XXX时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是XXX公司职工，XXXX年XX月被招入公司，担任XX工作，在整理储备中心于二ooX年二月二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司，在整理过程中，XX建筑有限公司于二ooX年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工。二ooX年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来，造成申请人XX受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
XXX县劳动和社会保障局
申请人：XX
XXXX年XX月XX日
工伤认定申请书 篇2
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。
为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤认定申请书 篇3
申请人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25号法定代表人：XXX，职务：总经理。
被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市市府路9号，负责人：XXX，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年3月14日作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字[20xx]1620号)，向XX市**提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的工伤认定决定书(十人社工伤认字
[20xx]1620号)。
事实及理由：
XXX于20xx年1月21日向被申请人XX市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请，自称其本人在20xx年12月6日下午16时左右在申请人XX市XXXX有限公司车间干活时受伤，请求认定工伤。
XX市人力资源和社会保障局受理该案件后，仅以现场目击证人的电话录音作为唯一的.认定工伤的核心证据，申请人XX市XXXX有限公司认为XX市人力资源和社会保障局认定工伤的证据严重不足，理由如下： 现场目击证人的电话录音从证据类型来讲，很明显属于证人证言，XX市人力资源和社会保障局若采纳本证据认定工伤，必须应当找电话录音的证人当面核实证人身份真伪、证言证言真伪，且众所周知录音证据由于其自身的特点，录音证据被剪接、剪辑或者伪造的概
率非常大，其客观真实性和连贯性局限性极大，无论是在行政诉讼还是在民事诉讼中，录音证据都应有其他证据佐证才能作为证据被采信。据此，申请人认为XX市人力资源和社会保障局直接以一份未经核实的录音证据作出工伤认定决定，明显属于《中华人民共和国行政复议法》第28条第三款第（1）项“主要事实不清、证据不足的”的情形，行政复议机关应当依法撤销该工伤认定行为。
综上，恳请复议机关依法撤销被申请人作出的工伤认定决定(十人社工伤认字[20xx]1620号)。 此致
XX市**
申请人（公章）:XX市XXXX有限公司
二0**年六月二十六
工伤认定申请书 篇4
申请人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。
被申请人：广州市番禺区xx饮食店，地址：广州市番禺区xx
法定代表人：xx，联系电话：xx。
请求事项：
请求依法认定申请人在xx年xx月xx日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。
根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：xx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书 篇5
单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的.材料日期为准)，逾期不予受理。
此致
XX县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：XX
XXXX年XX月XX 日
工伤认定申请书 篇6
申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×××市×××街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××职务
联系电话：××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的.规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××市劳动保险部门
申请人（签字）：××备注：说明：
1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。
2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。
3、认定结果送达时间： 年 月 日 签收人：